營隊資訊請參閱班級公佈欄紙本資訊或掃瞄左邊QRcode ★請填妥後於10/14(一)17:00前繳回至輔導室資料組，並一併繳交活動費用。

臺北市114年寒假國中、小生職業輔導研習營報名表
年級	班級	座號	學號
姓名	性別	□男 □女	餐食	□葷 □素
身分別	□一般生	□低收入戶□中低收入戶□突遭變故(免收費，需提供證明文件)
報名營隊 (請填日期、營隊代碼)	營隊 代碼 日 期	填入營隊代碼(每日最多填10個營隊)

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

活動總金額：__________元(活動費每日100元整)
營隊志願序 (請將營隊代碼依志願排序，並以「逗號」分開)

其他	□身心障礙者	特殊需求
學生聯絡電話	緊急聯絡人	稱謂：	緊急聯絡人電話	(住家)

姓名：

(手機)
家長簽章	導師簽章	輔導教師 簽章
說明	一、請確實填妥個人營隊志願序，分發時依其志願序分發。 二、 報名營隊請慎重 ，只填寫真正有意願參加之營隊，不可錄取後任意放棄，不然會造成許多人的困擾。 三、活動費每人 每日新臺幣 100 元整 突遭變故、 低、中低收入戶免收 需提供証明文件 ))，費用於報名時一併繳交至各校輔導室。其報名且錄取者，不得因任何理由要求退費；若報名未錄取者，則退還活動費。 四、活動期間學生午餐由承辦學校供應。 五、報名錄取後不得退出、頂替、轉讓，各研習營不受理臨時報名。 六、研習時間原則為每日上午 8 時 10 分 至下午 4 時 10 分 止，實際依各校所訂定時間辦理。 七、參加學生請於活動期間自行備妥健保IC 卡。 八、錄取後，輔導室將協助彙整並發放營隊資訊，敬請家長於活動日親自接送或指導孩子自行往返。

【範例】

臺北市113年暑假國中、小生職業輔導研習營報名表
年級	8	班級	5	座號	27	學號	10450021
姓名	韓福營	性別	✔男 □女	餐食	✔葷 □素
身分別	✔一般生	□低收入戶□中低收入戶□突遭變故(免收費，需提供證明文件)
報名營隊 (請填日期、營隊代碼)	營隊 代碼 日 期	填入營隊代碼(每日最多填10個營隊)

7 月 1日	32	47	48	25	98

7 月 8日	130	136	146	165	2	4

7 月 9日	83	127	129	133	138	149	162	171	177	206

7 月 26日	84	131	132	143	144	147	150	151	156	163

月 日

活動總金額：400元(活動費每日100元整)
營隊志願序 (請將營隊代碼依志願排序，並以「逗號」分開)	83,84,131,132,130,136,146,32,47,48,25 ,98,165,2,4,143,144,127,

129,133,138,149,162,171,177,206,147,150,151,156,163

其他	□身心障礙者	特殊需求
學生聯絡電話	緊急聯絡人	稱謂：	緊急聯絡人電話	(住家)

姓名：

(手機)
家長簽章	導師簽章	輔導教師 簽章
說明	一、請確實填妥個人營隊志願序，分發時依其志願序分發。 二、 報名營隊請慎重 ，只填寫真正有意願參加之營隊，不可錄取後任意放棄，不然會造成許多人的困擾。 三、活動費每人 每日新臺幣 100 元整 突遭變故、 低、中低收入戶免收 需提供証明文件 ))，費用於報名時一併繳交至各校輔導室。其報名且錄取者，不得因任何理由要求退費；若報名未錄取者，則退還活動費。 四、活動期間學生午餐由承辦學校供應。 五、報名錄取後不得退出、頂替、轉讓，各研習營不受理臨時報名。 六、研習時間原則為每日上午 8 時 10 分 至下午 4 時 10 分 止，實際依各校所訂定時間辦理。 七、參加學生請於活動期間自行備妥健保IC 卡。 八、錄取後，輔導室將協助彙整並發放營隊資訊，敬請家長於活動日親自接送或指導孩子自行往返。